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Una organización a la deriva

¿Qué remedios para la Organización Mundial de la Salud ?

Par Germán Velásquez  |  17 novembre 2016     →    Version imprimable de cet article Imprimer

En vísperas de cumplir setenta años, la agencia especializada de Naciones Unidas para la salud, la Organización Mundial de la Salud (OMS), se encuentra en la encrucijada más grande de su historia. Una profunda crisis de identidad que se traduce en un Secretariado, en Ginebra, debilitado por el desequilibrio de las relaciones internacionales, enfrentamientos entre los representantes de los Gobiernos de países del Norte contra los representantes de Gobiernos de los países del Sur, influencia incontrolada del sector privado y filantrópico, lo cual, desafortunadamente, lleva a una pérdida sin precedentes de credibilidad frente a la opinión pública. Este es el desafío para el próximo Director General de la OMS que deberá ser elegido en enero de 2017. La actual directora, Margaret Chan, estuvo diez años tratando de preservar el carácter público, multilateral e independiente de la Organización, tarea no facilitada por algunos países industrializados y por la Fundación Bill & Melinda Gates.

Durante los 10 años de su mandato, Margaret Chan no cesó de repetir “I am following my Members States” –“yo sigo las consignas de mis Estados Miembros”–… Lo que tal vez no entendió es que “sus Estados Miembros” no iban en la misma dirección... ¿A quién seguir entonces ? Tal vez debido a los problemas financieros que atraviesa esta agencia, la Dirección de la OMS tuvo que seguir, en los últimos años, a los representantes de los Gobiernos de Estados Unidos, la Unión Europea, Suiza, Canadá, Japón y Australia, que preferían una Organización débil, al servicio, o por lo menos que no interfiriera, de los intereses financieros y comerciales de sus industrias alimentaria y farmacéutica.

La gran mayoría de los países en desarrollo prefieren una Organización fuerte, independiente que los apoye para afrontar problemas como los de la gripe H1N1, el Ébola, el Zika, o los precios astronómicos de los nuevos medicamentos contra la hepatitis C (1). Podríamos preguntarnos incluso si el papel del Director General de la OMS es “seguir” a los países miembros o más bien mostrar qué camino seguir. Se supone que es electo por su visión y liderazgo internacional en Salud Pública, por su capacidad de actuar con una visión a largo plazo, de construir consensos y luchar por el interés público.

Para el próximo Director General o Directora General de la OMS, las “buenas intenciones” y el trabajo incansable no serán suficientes. Será necesario conformar una coalición suficientemente fuerte de países dispuestos a defender el carácter público y la autoridad e independencia que le permita fijar las reglas sanitarias a nivel mundial para los próximos veinte años.

Pero, ¿de qué males sufre hoy la OMS y por qué va a la deriva ? (2). La OMS fue creada en 1948 como agencia pública especializada del Sistema de Naciones Unidas para velar por la Salud del Mundo. Durante muchos años, esta agencia fue financiada con fondos públicos provenientes de las contribuciones obligatorias regulares de sus 193 países miembros. En los últimos veinte años, las contribuciones voluntarias (privadas o públicas) han ido creciendo de manera vertiginosa.

Uno de los mayores problemas actuales de la Organización, y al mismo tiempo la causa de muchos otros males, ha sido la pérdida del control del presupuesto regular. Se trata de una “privatización” progresiva de la Agencia. Actualmente, la parte del presupuesto regular público proveniente de las contribuciones de los Estados Miembros es de menos del 20% del presupuesto total de la Organización. Aproximadamente el 80% del presupuesto está en manos de fundaciones filantrópicas como Bill & Melinda Gates, de un grupo pequeño de países industrializados que hacen donaciones para fines específicos fijados por ellos de manera unilateral, y de la gran industria farmacéutica. La exagerada dependencia de las contribuciones voluntarias (privadas o públicas) se traduce en la incapacidad de fijar prioridades basadas en el interés público… Los Estados Miembros, en una lenta retórica, tratan de fijar prioridades… pero los fondos llegan para temas específicos, seleccionados por un pequeño número de donantes, nuevos dueños de la Organización.

Resulta sorprendente que las agencias especializadas del Sistema de Naciones Unidas dependan cada vez más de contribuciones voluntarias (privadas o públicas) que hacen imposible la definición de prioridades globales. Es urgente que la Asamblea General de Naciones Unidas defina criterios y principios claros en materia de financiamiento para el conjunto del sistema. ¿Por qué no definir, como norma obligatoria, que por lo menos el 51% del presupuesto debe provenir de las contribuciones públicas obligatorias de los Gobiernos ? Y para conservar el carácter multilateral y democrático de las agencias, sería urgente definir también cuál es el porcentaje máximo (un 15 o un 20%, por ejemplo) que un único contribuyente (privado o público) puede aportar a la Organización. De acuerdo con la situación actual, no parece haber ningún obstáculo para que una fundación como Bill & Melinda Gates pudiera contribuir con más del 50% del presupuesto de la OMS…

La reforma más urgente que deberá encarar el próximo Director General o Directora General es, sin duda, cómo recuperar el carácter público y multilateral de la Institución. Condición fundamental para poder poner la Agencia al servicio de la salud preservando a toda costa el interés general. El aumento del presupuesto regular público permitirá a la OMS dedicarse a las prioridades fijadas por el conjunto de los países miembros sin tener que seguir las prioridades de una agenda fijada por los donantes. Íntimamente relacionado con este punto se encuentra el debate conocido con las siglas, en inglés, de FENSA (Framework of Engagement with Non-State Actors) (3).

Después de cinco años de negociaciones complejas y lentas sobre la reforma de la OMS, la 69 Asamblea Mundial de la Salud (AMS, 2016) aprobó una resolución sobre la “Colaboración de la OMS con agentes no estatales” como parte de la reforma iniciada en 2011. El proceso del FENSA fue, en el fondo, un debate/negociación sobre la naturaleza de la Organización y sobre el papel que el sector privado debe jugar en ella. Hablar de “sector privado” en el contexto de la OMS es complicado, ya que “los actores no estatales” que trabajan en salud incluyen a actores no estatales sin ánimo de lucro, tales como organizaciones no gubernamentales como Médicos Sin Fronteras, pero también entidades privadas con ánimo de lucro como la industria farmacéutica y fundaciones filantrópicas que no sabemos a ciencia cierta si son con o sin ánimo de lucro.

El mayor punto de controversia para la adopción del FENSA fue el debate sobre la definición de una política y de mecanismos claros para evitar el conflicto de intereses que pudiera surgir en la interacción de la OMS con el sector privado, punto en el que desafortunadamente no se llegó a una conclusión clara… Se logró un consenso para excluir totalmente fondos provenientes de la industria del armamento y de la industria del tabaco pero, para el dinero proveniente de la industria farmacéutica o de ciertas industrias de alimentación “menos saludables”, las puertas quedaron totalmente abiertas.

Nunca en la historia de la OMS, la aprobación de un documento había llevado cinco años… Este atraso hizo tal vez que las distintas partes se apresuraran a aprobar un documento con lagunas graves. Es el motivo por el cual la resolución de la Asamblea Mundial de la Salud solicita al Director hacer una evaluación de su implementación en el año 2019 para ser presentada en la Asamblea Mundial de la Salud de 2020.

El dilema para el próximo Director General será esperar hasta mayo del 2020 para ver los resultados de la evaluación o asumir como punto central de su mandato, desde el inicio, la definición del papel que el sector privado podrá representar en la OMS.

Paradójicamente, mientras las reglas en materia de comercio internacional de la Organización Mundial del Comercio (OMC) son de carácter vinculante, la evidencia en materia de protección de la salud se promueve solamente a través de “recomendaciones voluntarias”.

En mayo del 2012, la Asamblea Mundial de la Salud adoptó una resolución que pretendía cambiar el modelo dominante de la OMS de “recomendar” para permitir más bien establecer normas y estrategias que pudieran transformarse en leyes, decretos o normas nacionales en materia sanitaria.

Esta resolución tenía como objetivo introducir un modelo alternativo al modelo de Investigación y Desarrollo (I+D) de productos farmacéuticos, solicitando el inicio de negociaciones para un tratado internacional vinculante como forma de financiar la investigación para medicamentos.

Un tratado o convenio global vinculante, negociado en la OMS, podría permitir la financiación sostenible de la investigación y el desarrollo de fármacos útiles y seguros a precios accesibles para la población y los sistemas públicos de Seguridad Social. La adopción de una convención de este tipo, en el marco de la OMS, basado en el artículo 19 de su Constitución, podría permitir también, de una manera más amplia, revisar el modo de funcionamiento de la OMS. La negociación de “instrumentos globales y vinculantes en temas de salud de interés mundial” es quizás la pista más prometedora de la función que la OMS podría asumir en el futuro.

En toda su historia, la OMS ha utilizado sólo una vez –en mayo de 2003– el artículo 19 de su Constitución, que le permite negociar convenios o tratados de carácter vinculante : es el caso del Convenio marco para el control del tabaco, hoy en día firmado por 168 países. Este Convenio permitió a los 168 países que lo ratificaron una aproximación normativa progresiva al problema del tabaquismo. El tratado no sólo permite, sino que incluso anima a las partes a adoptar medidas más estrictas, a través de leyes y decretos aprobados por los Parlamentos o las instancias nacionales competentes. Este es, sin duda, uno de los mayores logros de la OMS en toda su historia. ¿Por qué no servirse de este ejemplo exitoso ?

La recomendación para poner en marcha las negociaciones sobre un acuerdo sobre I + D para medicamentos no ha podido avanzar a causa de la oposición de los países industrializados donde se encuentra la poderosa industria farmacéutica. Desafortunadamente, esta es una oportunidad histórica que se pierde en un momento en que el acceso a los medicamentos ha dejado de ser un problema de los países del Sur y se ha convertido en un desafío global.

Otro problema importante que recibirá el próximo Director General es el dilema entre dos opciones : 1) ser un organismo normativo encargado de la formulación y de la creación de normas e instrumentos vinculantes internacionales y la administración del reglamento sanitario internacional ; 2) o ser una agencia humanitaria que implementa proyectos financiados por la “caridad” internacional.

Este último papel de agencia humanitaria coloca a la OMS en competencia y en duplicación de los esfuerzos de otros organismos como el Fondo Mundial u otras agencias de la ONU. Consecuencia de los errores cometidos en la gestión de las epidemias de gripe H1N1 y Ébola, se ha creado un movimiento para darle a la OMS dos misiones : una normativa y una operativa. Estos problemas epidemiológicos de emergencia tuvieron como consecuencia, entre otras, modificar la misión de la OMS, que, contrariamente a su mandato anterior, empezó a tener una misión operativa para la cual no estaba preparada ni era su misión. Sin embargo, muchos especialistas de la salud pública opinan que la OMS debe continuar siendo un organismo rector y normativo en materia de políticas y estrategias de salud global, dejando la ayuda humanitaria y de emergencia en las manos de otros actores.

Los países miembros de la OMS y el próximo Director General o Directora General tendrán que elegir entre : por una parte, ser una oficina de gestión de proyectos financiados por el sector privado y filantrópico o la reconstrucción de una Agencia Internacional pública e independiente para promover, preservar y regular la salud ; por otra, ser una agencia que se limita a recomendar o que impulsa fijar normas, estrategias y estándares. Estos son los dilemas de la OMS.

Habrá que decidir democráticamente entre las perspectivas que unos pocos donantes quieren para la OMS y lo que el mundo necesita hoy de un Organismo de la ONU dedicado a la salud.

Para aquellos que todavía creen en el papel que debe desempeñar la ONU en el área de la salud, y aún más para aquellos que quieran ofrecer soluciones y contribuir a la orientación de la futura dirección de la OMS, la elección del nuevo Director General o nueva Directora General de la OMS será, tal vez, la última oportunidad para que esta Agencia pueda asumir un liderazgo fuerte en la promoción de la salud para todos.

 

NOTAS :

(1) Por ejemplo, el nuevo fármaco para la hepatitis C, el Sofosbuvir de la firma americana Gilead, cuesta 84.000 dólares para un tratamiento de 12 semanas...

(2) Véase Germán Velasquez, “OMS : Una organización a la deriva”, Le Monde diplomatique en español, mayo de 2015.

(3) “Colaboración de la OMS con agentes no estatales”.





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