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Conquistas y retrocesos de la izquierda latinoamericana

La difícil construcción de la sanidad pública en Ecuador

Par Loïc Ramirez  |  9 février 2018     →    Version imprimable de cet article Imprimer

Durante estos últimos diez años, el poder ecuatoriano ha intentado restaurar el papel del Estado, en particular garantizando a todos los ciudadanos el acceso a la asistencia médica : una actuación ambiciosa, pero a veces inexperta.

“Sigchos nos da la bienvenida”, exclama el doctor César Molina mientras señala con el dedo el pico nevado que la luz del sol muestra a lo lejos. El ascenso a través de las montañas y bordeando barrancos dura una hora, hasta que nuestro vehículo finalmente llega al recientemente inaugurado hospital de Sigchos, en la provincia de Cotopaxi. Desde su apertura en enero de 2017, un centenar de personas trabajan en este establecimiento de sobria arquitectura moderna. La fachada muestra el símbolo nacional que introdujo el Gobierno del expresidente Rafael Correa (2007-2017) : un círculo cromático, “marca del país”.

“Antes de la elección de Rafael Correa, más de un tercio del presupuesto nacional se destinaba directamente a organizaciones no gubernamentales [ONG]”, comentaba en 2010 Carlos Játiva, en ese momento embajador de Ecuador en París. El presidente Correa y su movimiento político Alianza País prometían un giro de ciento ochenta grados y la restauración del papel “fundamental” del Estado. No escaseaban las obras, pero a veces la operación se parecía a una partida al Mikado : al manipular algunas piezas se corría el riesgo de provocar el derrumbe de otras. Por ejemplo, en el terreno de la sanidad.

“Durante los treinta años previos al mandato de Correa, no se construyó ningún hospital público –declara María Verónica Espinosa, ministra de Salud–. Esto indica la importancia concedida a la salud pública en este país...”. La Constitución de 2008 marcó una ruptura : el texto afirma la responsabilidad del Estado de garantizar el libre acceso a la atención sanitaria y a los medicamentos. Y hablar de obligación es hablar de recursos. Entre 2008 y 2016, el Gobierno invirtió más de 15.000 millones de dólares (la moneda utilizada en el país desde 2000), multiplicando por cinco el gasto medio anual en sanidad del periodo 2000-2006. En cuanto a los profesionales que trabajan para el Ministerio, entre 2008 y 2015 su número pasó de 11.201 a más de 33.000, incremento que fue acompañado también de aumentos salariales (1).

Pero el Gobierno de Correa heredó dificultades estructurales, entre ellas la segmentación del sistema. En el ámbito público coexisten cuatro entidades : el Ministerio de Salud Pública (MSP), el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), el Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional (ISSPOL) y el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (ISSFA). “Cuatro subsistemas en el sector público, más el sector privado, las ONG... –observa Espinosa–. Cada uno tiene sus propias normas, reglas y limitaciones”. Imaginemos a un ciudadano ecuatoriano antes de la elección de Correa en 2006. Por falta de recursos, renuncia a afiliarse al IESS (financiado por un sistema opcional de cuotas patronales y de los asalariados). De repente, enfermo, tiene que pasar por una delicada operación que los hospitales del Ministerio de Salud no practican. La suerte no le acompaña : las puertas de los hospitales del IESS están cerradas para él, porque el organismo requiere como mínimo tres meses de cuotas para atender a un paciente, y no hay excepción posible.

A partir de 2008, la Constitución exige encontrar una solución a esta situación. Gracias a los ingresos vinculados a las exportaciones de petróleo, el nuevo Gobierno instauró una cobertura de Seguridad Social universal obligatoria, así como una Red Pública Integral de Salud que proporciona atención a los pacientes y reembolsa los gastos médicos, cualquiera que sea el instituto público al que el paciente se presente. Además de hacer obligatoria la afiliación al IESS para los asalariados (y voluntaria para los trabajadores informales) (2), dos años después el Gobierno extendió la cobertura a los cónyuges e hijos, sin contribuciones adicionales. “El IESS tiene ahora casi 3,5 millones de afiliados [en comparación con los 2,5 millones que tenía antes], pero debe cubrir a 9 millones de personas”, indica el economista José Martínez. Incapaz de hacer frente a tal cantidad de demandas, el organismo tiene que derivar a los pacientes a clínicas y hospitales privados, así como a laboratorios y profesionales privados. Entre 2008 y 2015, el instituto firmó 846 convenios con proveedores de servicios por un valor de 3.300 millones de dólares (3). “El IESS se ha convertido en el cliente más rentable del sector privado”, concluye Martínez.

¿Supone esto realmente un problema ? “Para una persona que descubre el acceso a la atención médica, ¿qué importa si la proporciona el Estado o el sector privado ? –pregunta Juan Cuvi, director de la Fundación Donum–. La dificultad radica en que la mayor parte de las inversiones realizadas en sanidad durante los últimos diez años han terminado en los bolsillos del sector privado, que a menudo ha inflado el coste de sus servicios. Esto retrasó el desarrollo de la capacidad del Estado para responder directamente a las peticiones de atención y facilitó la corrupción”. En enero de 2016, en televisión, Correa se mostraba alarmado por la diferencia entre el número de “complicaciones” (causa de exorbitantes costes adicionales) durante las intervenciones quirúrgicas realizadas en el sector público y las registradas en el privado : “Un 20% en los establecimientos del IESS, y ¿cuántas en el sector privado ? El 80%. ¡Hay gato encerrado, queridos compatriotas !”. ¿Sobresalto ? Entre 2015 y 2016 (últimas cifras disponibles), las derivaciones de pacientes disminuyeron en una cuarta parte.

Pero veamos otro ejemplo de hospital. A primera vista se diría que se trata de una alineación de invernaderos para plantas exóticas y no para pacientes. El Hospital General de la ciudad de Puyo, que se extiende sobre una superficie de 36.000 metros cuadrados, descubre su particular arquitectura al borde de la selva amazónica, en el Este ecuatoriano. “Abrimos en marzo de 2013 y tenemos capacidad para 125 camas”, dice Christian Ruiz, su administrador. La entonación de nuestro anfitrión recuerda la del presidente Correa en la inauguración del establecimiento, cuando invitó a la población a visitar el hospital para “sentirse orgullosa de la nueva patria”.

Pero sucede que durante nuestra visita, la sala de incubadora para bebés prematuros sufre una avería del ventilador neonatal, el único que posee. La responsable, avergonzada de constatar el fallo en el funcionamiento frente a un periodista extranjero, pide el traslado del bebé a otro hospital público, a más de dos horas de distancia. “Por desgracia, estas cosas suceden en todas partes”, comenta Ruiz. Pero no es un caso aislado. Por el contrario, para algunos observadores este tipo de deficiencia revela un problema de mayor envergadura.

Antes de la elección de Correa, Ecuador experimentó un periodo de extrema inestabilidad política. Entre 2000 y 2007, el país vio desfilar a cuatro presidentes, de los cuales únicamente dos terminaron sus mandatos. “El equipo de Correa tuvo que actuar con rapidez –explica Iván Cevallos, exjefe del departamento de Cirugía del Hospital Carlos Andrade Marín de Quito (establecimiento del IESS)–. Para asegurarse de seguir en el poder y ganar las siguientes elecciones, había que resolver los conflictos más visibles : por ejemplo, había que construir nuevos hospitales para poder exhibirlos. Pero el problema es que no tenían –o no siempre se tiene– el dinero, el equipamiento o los especialistas necesarios”.

Beatriz León, pediatra en el sector privado, se muestra menos condescendiente : “Había que rehacer absolutamente todo”, dice con ironía. Aunque esto significase destruir lo que no funcionaba tan mal. Para ilustrar su argumento, cuenta la historia del Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical Leopoldo Izquieta Pérez. En 2012, por decreto presidencial, fue reemplazado por el Instituto Nacional de Salud Pública e Investigación (INSPI), bajo el control del Ministerio de Salud. “Es evidente que no todo era perfecto en el Izquieta Pérez. Pero ya se sabe, un médico que ha ejercido veinticinco años, aunque sea malo, tiene veinticinco años de experiencia”. El Instituto Izquieta Pérez contaba con setenta médicos. Ahora bien, su joven sucesor aún no ha demostrado su eficacia. Según una publicación científica de la Fundación Donum (4), el Izquieta Pérez producía, por ejemplo, un antiveneno efectivo ; ahora los sueros antiofídicos se importan de Costa Rica.

Reconstruir el Estado ecuatoriano significaba sobre todo restablecer el control sobre los sectores de los que se había desviado activamente. En el apogeo del periodo neoliberal, esta retirada constituyó una prioridad, tanto en Ecuador como en otros lugares. Después de haber consolidado su incapacidad para llegar a los pobres (en 1990, el 45% de la población se encontraba en situación de extrema pobreza), Quito apeló a las ONG para subcontratar la política social. Esas organizaciones se multiplicaron : su número pasó de 104 entre 1960 y 1980 a 376 en los quince años siguientes (5).

Esta lógica no le gustaba a Correa quien, jacobino de espíritu, en 2007 creó la Secretaría Técnica de Cooperación Internacional (SETECI), “un ejemplo inédito de regulación de las actividades de las ONG extranjeras –comenta con entusiasmo Gabriela Rosero, secretaria de la estructura entre 2009 y 2016–. Tuvimos casos de ONG internacionales que subcontrataban ciertas actividades a ONG nacionales y les transferían fondos. ¿Cuál era el destino de estos recursos ? Casi siempre era imposible de determinar. Tuvimos que establecer un marco, instaurar controles”.

Entre las herramientas legales puestas en marcha, el Decreto del 16 de junio de 2013 materializó las tensiones. Para justificar la disolución de asociaciones, enunciaba una serie de motivos que incluían : “dedicarse a actividades políticas partidistas”, perturbar “la paz pública” o “interferir en las políticas públicas”. En 2014, la medida condujo a la destitución de la polémica organización estadounidense USAID (Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional), conocida como uno de los vectores del intervencionismo estadounidense. Pero también obstaculizó la acción de las ONG que el Estado neoliberal había reclutado justamente, invitándolas a “inmiscuirse” en las políticas públicas.

De ahí las tensiones y cierta desorganización, a veces en detrimento de los pacientes. “Antes de la llegada de Correa, nuestra colaboración con el Ministerio funcionaba mejor, estábamos más involucrados en la toma de decisiones –nos cuenta la médica María Elena Acosta en la Asociación Kimirina, que trabaja para frenar el problema del VIH y las infecciones de transmisión sexual–. Y más tarde trataron de centralizar todo”. A priori, nuestra interlocutora da la impresión de estar en contra del Estado. “En absoluto. La reforma podría haber sido positiva, pero esta reestructuración iba acompañada del deseo de lograr resultados inmediatos. Sin embargo, en el ámbito de la salud eso es imposible. Tan pronto como una medida no tenía resultados visibles, se cambiaba. Constantemente. Esta manera de proceder nos ha impedido desarrollar un trabajo a largo plazo con el Ministerio”.

Aunque también se dieron algunas diferencias políticas. Cuando se le pide un ejemplo de “desmantelamiento negativo”, nuestra interlocutora se refiere al programa Estrategia Nacional Intersectorial de Planificación Familiar y Prevención del Embarazo en Adolescentes (ENIPLA). Creado en 2011, tenía previsto, entre otros objetivos, la creación de una línea telefónica gratuita con un nombre claro : “Habla serio, sexualidad sin misterios”. Sin embargo, en noviembre de 2014, el presidente Correa nombró a Mónica Hernández, creyente y cercana al Opus Dei, como directora del programa. Esta nueva directora redefinió el enfoque de las autoridades en materia de prevención sexual : cerró la línea telefónica y creó el programa Plan Familia Ecuador, cuyo objetivo es “restaurar el papel de la familia”. Un cambio radical en relación con los enfoques anteriores, explica Acosta, quien nos recuerda que “en este país, las primeras experiencias sexuales ocurren a temprana edad, entre los 12 o los 13 años”. En ese momento, muchas asociaciones, como el Frente Ecuatoriano de Defensa de los Derechos Sexuales y Reproductivos, denunciaron una política de salud imbuida de “visión religiosa” y alejada de las “realidades científicas” (6).

Por otra parte, también resulta que la maquinaria estatal se transforma en guardiana de la autonomía de las poblaciones, en especial las indígenas. Nos trasladamos a Chugchilán, provincia de Cotopaxi. El doctor Molina y el funcionario Segundo Pilatasig nos llevan a la cima nebulosa de una montaña donde vive una minúscula comunidad indígena. Hombre de baja estatura, de tez cobriza, Pilatasig es un “indio” de la comunidad Guayama Grande que trabaja en el “desarrollo de la interculturalidad en el campo de la salud”.

Cuando llegamos a nuestro destino, nos saluda una anciana con sombrero y rodeada de una fila de niños. “Es la comadrona de la aldea”, nos explican. Como agente de enlace entre el Ministerio y los pueblos indígenas de la región, Pilatasig habla español, quechua y algunos dialectos más. Su trabajo consiste en “desarrollar la articulación entre las técnicas médicas modernas y los saberes ancestrales de las comunidades. En el caso de las comadronas, nos ponemos en contacto con ellas tan pronto como la comunidad las nombra. Les damos formación en medidas elementales de higiene y en la detección de signos de complicaciones durante el embarazo para que, en estos casos, podamos atender a las pacientes”. ¿Se trata entonces de un Estado centralizador, o por el contrario, de un Estado erradicador de diferencias ? “Esta es la primera vez que la cultura indígena y su práctica han sido oficialmente reconocidas y protegidas. Ahora figura en nuestra Constitución”, nos respondió. 

NOTAS :

(1) “La reforma en salud del Ecuador”, Pan American Journal of Public Health, n.° 41, Washington, DC, mayo de 2017, http://iris.paho.org

(2) Alrededor del 35% de la población activa en marzo de 2017. Léase “Reporte de economía laboral”, Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC), Quito, marzo de 2017.

(3) “Los últimos presidentes diagnostican al IESS”, El Telégrafo, Quito, 2 de febrero de 2016.

(4) Pablo Iturralde, “Enfarma, enferma y muere : problemas del desarrollo farmacéutico público en el Ecuador”, Plataforma por el derecho a la salud, Fundación Donum y Centro por los Derechos Económicos y Sociales, Quito, 2016.

(5) “Las ONG y el modelo neoliberal”, Instituto Ecuatoriano para el Desarrollo Social (INEDES), Quito, 2001.

(6) El decreto fue anulado por el nuevo presidente Lenín Moreno, en mayo de 2017, poco después de llegar al poder.

 


 

PULSACIONES

Esperanza de vida

2005 : 74,2 años

2015 : 75,8 años

Mortalidad infantil

2005 : 24,4 (por cada 1.000 nacidos vivos)

2015 : 18,3

Gastos de salud (en porcentaje del PIB)

2005 : 5,9

2014 (última cifra disponible) : 9,2

Fuente : Comisión Económica para América Latina y el Caribe





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